POJK 36 Tahun 2025: Aturan Baru Asuransi Kesehatan yang Lebih Melindungi Nasabah

  23 Sep 2026

POJK Nomor 36 Tahun 2025 tentang Penguatan Ekosistem Asuransi Kesehatan adalah peraturan Otoritas Jasa Keuangan (OJK) yang menetapkan standar baru penyelenggaraan asuransi kesehatan di Indonesia. Bagi nasabah, aturan ini membawa kepastian yang lebih besar: masa tunggu klaim kini memiliki batas maksimal, kenaikan premi paling banyak satu kali dalam setahun dengan pemberitahuan tertulis, dan setiap perusahaan wajib menyediakan pilihan produk tanpa co-payment.

POJK 36/2025 ditetapkan pada 17 Desember 2025, diundangkan pada 22 Desember 2025, dan mulai berlaku pada 22 Maret 2026. Asosiasi Asuransi Jiwa Indonesia (AAJI) mendukung penuh implementasi regulasi ini sebagai langkah bersama untuk menghadirkan asuransi kesehatan yang lebih transparan, adil, dan berkelanjutan.

Ringkasan Singkat: 5 Hal Utama POJK 36/2025 untuk Nasabah

• Masa tunggu dibatasi: paling lama 30 hari kalender, atau paling lama 6 bulan untuk manfaat penyakit kritis, kronis, dan/atau khusus yang tertulis jelas dalam polis.
• Kenaikan premi lebih terukur: paling banyak 1 kali dalam 1 tahun, dengan pemberitahuan tertulis paling lambat 30 hari sebelumnya.
• Selalu ada pilihan tanpa co-payment: perusahaan wajib menyediakan produk tanpa fitur pembagian risiko.
• Informasi polis lebih mudah dipahami: perusahaan wajib memberikan ringkasan pertanggungan.

Waktu berlaku: sejak 22 Maret 2026; produk lama menyesuaikan paling lambat 22 Desember 2026.

Apa Itu POJK 36 Tahun 2025?

POJK 36 Tahun 2025 adalah regulasi OJK yang mengatur penyelenggaraan asuransi kesehatan secara menyeluruh, mulai dari kriteria perusahaan, desain produk, manajemen risiko, telaah utilisasi, koordinasi dengan BPJS Kesehatan, hingga pelindungan konsumen.

Regulasi ini memakai pendekatan ekosistem, karena layanan asuransi kesehatan melibatkan banyak pihak: perusahaan asuransi, pemegang polis, fasilitas pelayanan kesehatan, BPJS Kesehatan dan penyelenggara jaminan lain, Third Party Administrator (TPA), penyedia layanan digital, serta Dewan Penasihat Medis (DPM). Dengan semua pihak bergerak ke arah yang sama, nasabah mendapat layanan yang lebih baik.

1. menguatkan tata kelola, manajemen risiko, dan pengawasan untuk melindungi hak dan kepentingan pemegang polis, tertanggung, atau peserta;
2. mendorong kolaborasi seluruh pihak dalam ekosistem asuransi kesehatan nasional;
3. menjamin ekosistem asuransi kesehatan yang stabil, sehat, dan berdaya saing; dan
4. memprioritaskan prinsip pelindungan konsumen.

Mengapa POJK 36 Tahun 2025 Diterbitkan?

OJK mencatat bahwa ekosistem asuransi kesehatan menghadapi tekanan dari tingginya inflasi biaya kesehatan (medical inflation) dan kecenderungan penggunaan layanan kesehatan yang berlebihan (overutilisasi). Berdasarkan FAQ resmi OJK, kenaikan premi per polis asuransi kesehatan secara agregat mencapai 43,01% dari tahun 2023 ke 2024.

Di sisi lain, masyarakat membutuhkan layanan kesehatan yang berkualitas dengan premi yang tetap terjangkau. POJK 36/2025 hadir untuk menjawab kedua kebutuhan tersebut, sehingga perlindungan kesehatan dapat dinikmati nasabah dalam jangka panjang. Regulasi ini juga menggantikan SEOJK 7/2025 yang sebelumnya direncanakan berlaku pada 1 Januari 2026.

8 Poin Penting POJK 36 Tahun 2025 yang Perlu Diketahui Nasabah

1. Masa Tunggu (Waiting Period) Lebih Jelas dan Terbatas

Masa tunggu adalah jangka waktu tertentu sejak polis mulai berlaku, di mana nasabah belum dapat mengajukan klaim untuk manfaat asuransi tertentu. POJK 36/2025 menetapkan batas maksimal masa tunggu untuk asuransi kesehatan individu (Pasal 14 dan 15):

Kondisi	Ketentuan Masa Tunggu
Manfaat umum	Paling lama 30 hari kalender
Penyakit kritis, kronis, dan/atau khusus	Paling lama 6 bulan, wajib dinyatakan jelas dalam polis
Polis yang diperpanjang otomatis	Masa tunggu 6 bulan hanya berlaku pada periode pertanggungan pertama
Darurat akibat kecelakaan atau keadaan kahar (misalnya bencana alam)	Tanpa masa tunggu
Polis dengan masa pertanggungan paling lama 3 bulan	Dilarang menerapkan masa tunggu

 

Perusahaan yang melanggar batas ini dapat dikenai sanksi oleh OJK, mulai dari peringatan tertulis hingga larangan memasarkan produk asuransi kesehatan. Untuk produk kumpulan, masa tunggu mengikuti kesepakatan antara pemegang polis dan perusahaan (Pasal 16).

2. Kenaikan Premi Lebih Terukur dan Transparan

Peninjauan dan penetapan ulang premi atau kontribusi (repricing) berdasarkan riwayat klaim, peningkatan risiko, atau inflasi kesehatan paling banyak dilakukan 1 kali dalam 1 tahun pertanggungan (Pasal 21). Jika ada penyesuaian, perusahaan wajib mengirim pemberitahuan tertulis paling lambat 30 hari kalender sebelumnya, yang memuat:

• penjelasan faktor penyebab penyesuaian premi beserta data pendukungnya;
• perbandingan premi baru dengan premi saat ini; dan
• pilihan alternatif bagi nasabah, misalnya produk atau manfaat dengan premi yang lebih terjangkau.

Selain itu, Pasal 23 mengatur bahwa penyesuaian premi tidak boleh membuat margin keuntungan perusahaan melebihi asumsi awal saat produk disetujui atau dilaporkan ke OJK. Nasabah pun punya waktu untuk memahami perubahan dan menentukan pilihan terbaik.

3. Selalu Ada Pilihan Produk Tanpa Co-payment

Setiap perusahaan wajib menyediakan produk asuransi kesehatan tanpa fitur pembagian risiko (Pasal 24 ayat 1). Produk dengan pembagian risiko (co-payment dan/atau deductible) boleh ditawarkan sebagai pilihan tambahan, dengan batas yang jelas:

Jenis Klaim	Batas Co-payment Nasabah
Rawat jalan	5% dari total klaim, maksimal Rp300.000 per pengajuan klaim
Rawat inap	5% dari total klaim, maksimal Rp3.000.000 per pengajuan klaim
Deductible	Jumlah tahunan tertentu yang disepakati dan tertulis dalam polis

 

Sebagai ilustrasi dari Penjelasan POJK: untuk klaim rawat inap Rp10 juta, bagian nasabah adalah Rp500 ribu. Untuk klaim rawat inap Rp100 juta, bagian nasabah tetap maksimal Rp3 juta.

Co-payment tidak berlaku untuk keadaan darurat akibat kecelakaan, penyakit kritis yang tercantum dalam polis, dan keadaan darurat akibat keadaan kahar (Pasal 24 ayat 4). Perusahaan juga wajib menunjukkan perbandingan harga premi antara produk dengan dan tanpa co-payment, sehingga nasabah dapat memilih secara sadar.

4. Ringkasan Pertanggungan agar Polis Mudah Dipahami

Perusahaan wajib membuat dan menyampaikan ringkasan pertanggungan kepada calon nasabah (Pasal 20 ayat 2). Ringkasan ini membantu nasabah memahami manfaat, batasan, dan ketentuan penting sebelum memutuskan membeli polis. Perusahaan juga wajib memastikan calon nasabah memahami seluruh informasi dalam surat permintaan asuransi kesehatan (Pasal 25).

5. Perusahaan Asuransi Wajib Memiliki Kapabilitas Medis dan Digital

Hanya perusahaan yang memenuhi standar yang dapat menyelenggarakan asuransi kesehatan. Perusahaan wajib memiliki kapabilitas medis (dokter dan tenaga ahli bersertifikat asuransi kesehatan), kapabilitas digital (sistem informasi yang terhubung dengan fasilitas kesehatan), serta Dewan Penasihat Medis yang terdiri atas dokter spesialis. Perusahaan juga wajib memperoleh persetujuan OJK sebelum menyelenggarakan lini usaha asuransi kesehatan (Pasal 5–9).

Standar ini mendukung proses klaim yang lebih cepat, akurat, dan aman. Data nasabah pun wajib dijaga kerahasiaannya dan disimpan paling singkat 10 tahun setelah masa pertanggungan berakhir.

6. Telaah Utilisasi untuk Layanan yang Tepat dan Bermutu

Perusahaan wajib melakukan telaah utilisasi (utilization review), yaitu evaluasi oleh dokter dan tenaga ahli asuransi kesehatan untuk memastikan layanan dan obat yang diberikan sesuai alur klinis (clinical pathway) dan kebutuhan medis (Pasal 29–30). Tujuannya agar nasabah mendapat perawatan yang bermutu, efektif, dan efisien.

7. Koordinasi dengan BPJS Kesehatan (KAPJ)

Semua produk asuransi kesehatan wajib memiliki fitur Koordinasi Antar Penyelenggara Jaminan (KAPJ), dan perusahaan wajib memprioritaskan pelaksanaannya (Pasal 42–43). KAPJ membantu nasabah mendapatkan manfaat yang optimal dari BPJS Kesehatan dan asuransi swasta secara bersamaan, tanpa duplikasi manfaat. Sebagai langkah nyata, AAJI bersama AAUI dan AASI telah menandatangani Nota Kesepakatan dengan ARSSI dan ARSKI pada 6 Oktober 2025 untuk mendukung penerapan KAPJ.

8. Edukasi dan Program Hidup Sehat

POJK 36/2025 mendorong perusahaan asuransi untuk memiliki program hidup sehat dan melakukan edukasi kesehatan secara aktif (Pasal 48). Contohnya adalah kegiatan literasi atau insentif berupa no claim bonus bagi nasabah yang menjaga kesehatannya.

Apa Arti POJK 36 Tahun 2025 bagi Pemegang Polis?

Secara sederhana, POJK 36/2025 memberikan nasabah hak yang lebih jelas dan informasi yang lebih lengkap. Agar manfaatnya terasa maksimal, berikut langkah yang dapat dilakukan:

1. Baca ringkasan pertanggungan dan polis. Perhatikan manfaat, masa tunggu, pengecualian (termasuk kondisi yang sudah ada sebelum polis aktif), dan ketentuan pembagian risiko.
2. Isi surat permintaan asuransi dengan jujur dan lengkap. Informasi yang benar memperlancar proses klaim di kemudian hari.
3. Bandingkan pilihan produk. Minta perbandingan premi produk dengan dan tanpa co-payment, lalu pilih yang paling sesuai dengan kebutuhan dan kemampuan Anda.
4. Perhatikan surat pemberitahuan premi. Jika ada penyesuaian, pelajari alasan dan alternatif yang ditawarkan.
5. Manfaatkan KAPJ. Tanyakan kepada perusahaan asuransi bagaimana polis Anda dapat dikoordinasikan dengan BPJS Kesehatan.
6. Gunakan manfaat secara bijak. Pemanfaatan layanan sesuai kebutuhan medis membantu menjaga premi tetap terjangkau bagi semua nasabah.

Kapan POJK 36 Tahun 2025 Berlaku untuk Polis Saya?

POJK 36/2025 berlaku sejak 22 Maret 2026 untuk produk baru. Produk asuransi kesehatan yang sudah ada wajib disesuaikan paling lambat 22 Desember 2026. Polis yang sedang berjalan tetap berlaku sampai masa pertanggungannya berakhir, dan perusahaan akan memberi tahu nasabah jika ada perubahan pada produk.

Perlu diketahui, POJK ini tidak berlaku untuk program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN). Produk santunan seperti hospital cash plan, serta manfaat kesehatan tambahan pada asuransi perjalanan atau kendaraan bermotor, juga berada di luar cakupan POJK ini.

Menuju Ekosistem Asuransi Kesehatan yang Sehat dan Berkelanjutan

POJK 36 Tahun 2025 menempatkan nasabah di pusat ekosistem asuransi kesehatan. Aturan masa tunggu yang terbatas, kenaikan premi yang transparan, pilihan produk tanpa co-payment, dan koordinasi dengan BPJS Kesehatan bekerja bersama untuk satu tujuan: perlindungan kesehatan yang pasti, adil, dan dapat dinikmati dalam jangka panjang.

AAJI bersama seluruh perusahaan anggota berkomitmen mendukung implementasi POJK 36/2025 dan terus mengedukasi masyarakat agar semakin memahami dan merasakan manfaat asuransi kesehatan.

FAQ Seputar POJK 36 Tahun 2025

Apa itu POJK 36 Tahun 2025?

POJK 36 Tahun 2025 adalah Peraturan OJK tentang Penguatan Ekosistem Asuransi Kesehatan. Aturan ini mengatur penyelenggaraan asuransi kesehatan, desain produk, masa tunggu, premi, pembagian risiko, telaah utilisasi, KAPJ, dan pelindungan konsumen.

Kapan POJK 36 Tahun 2025 mulai berlaku?

POJK 36/2025 mulai berlaku pada 22 Maret 2026. Produk yang sudah ada wajib disesuaikan paling lambat 22 Desember 2026.

Berapa lama masa tunggu asuransi kesehatan menurut POJK 36/2025?

Untuk asuransi kesehatan individu, masa tunggu paling lama 30 hari kalender, atau paling lama 6 bulan untuk manfaat penyakit kritis, kronis, dan/atau khusus yang tertulis jelas dalam polis. Tidak ada masa tunggu untuk keadaan darurat akibat kecelakaan atau keadaan kahar.

Berapa kali premi asuransi kesehatan boleh dinaikkan dalam setahun?

Penetapan ulang premi berdasarkan riwayat klaim, peningkatan risiko, atau inflasi kesehatan paling banyak 1 kali dalam 1 tahun pertanggungan, dengan pemberitahuan tertulis paling lambat 30 hari kalender sebelumnya.

Apakah semua produk asuransi kesehatan wajib memakai co-payment?

Tidak. Perusahaan wajib menyediakan produk tanpa co-payment. Produk dengan co-payment hanya pilihan tambahan bagi nasabah.

Berapa batas co-payment dalam POJK 36/2025?

Co-payment ditetapkan 5% dari total klaim, dengan batas maksimal Rp300.000 per klaim rawat jalan dan Rp3.000.000 per klaim rawat inap. Co-payment tidak berlaku untuk darurat akibat kecelakaan, penyakit kritis yang tercantum dalam polis, dan keadaan kahar.

Apa itu KAPJ?

KAPJ (Koordinasi Antar Penyelenggara Jaminan) adalah koordinasi antara perusahaan asuransi dengan BPJS Kesehatan dan penyelenggara jaminan lain agar nasabah mendapat manfaat yang optimal tanpa duplikasi.

Apakah polis asuransi kesehatan saya yang lama masih berlaku?

Ya. Polis yang sedang berjalan tetap berlaku sampai masa pertanggungan berakhir. Jika ada penyesuaian produk, perusahaan asuransi akan menyampaikan pemberitahuan kepada nasabah.

Sumber: POJK Nomor 36 Tahun 2025 tentang Penguatan Ekosistem Asuransi Kesehatan beserta Penjelasan, Abstrak, dan FAQ resmi OJK (ojk.go.id).